Exempel på utformning av förteckning över kemiska riskkällor samt dokumentation av resultatet av riskbedömningen och besluten om åtgärder 

Avser: (Avdelning/ Rum/ Arbetsuppgift) ....................………Upprättad (datum): ......................... Ansvarig: ..................................................................................
Datum för nästa riskbedömning: .................................
Deltagare vid riskbedömningen: ......................................................................................................................................................................................................
Kompletterande dokument: 
Säkerhetsdatablad 
Detaljerade undersökningar och mätprotokoll 
Hanterings- och skyddsinstruktioner
Kemisk riskkälla	Farlighet
	Var den förvaras och förekommer	Hygieniskt gränsvärde eller andra särskilda regler	Lufthalt i förhållande till gränsvärde	Situationer där åtgärder behövs

Farliga händelser som kräver omedelbara åtgärder	Åtgärder som beslutats

Ytterligare undersökningar	Förväntade effekter av planerade och vidtagna skyddsåtgärder	Skyddsåtgärder vid utförandet och skadebegränsande åtgärder	Beredskap för olyckor och nödsituationer