Rapportering av tillbud eller olycka

Namn:_______________________________	Datum:____________________

Rapporten avser: 
□	Olycka	□  	Tillbud	
□	Fysiskt	□  	Psykosocialt	

Beskrivning av händelsen/situationen.
	
I vilket arbetsmoment? (särskild arbetsuppgift, på väg till och från arbetet, annat, mm)
	
Tidpunkt och plats?
	
Vad vet du om orsaken till tillbudet/olyckan? 
	
Förslag på åtgärder för att förebygga denna typ av händelser.

Rapporteringen mottagen av:_________________________

Namn:_______________________________	Datum:____________________
Utredning av olycka/ tillbud
Genomförd av:
Namn:_______________________________	Datum:____________________
Namn:_______________________________	Datum:____________________

Beskrivning av utredning (händelse/situation, genomförande och resultat).
	
Vilka åtgärder behöver vidtas omedelbart?	
Åtgärder	Vem ansvarar?	När klart?	Uppföljning	

Vilka åtgärder behöver vidtas för att tillbudet/olyckan inte ska hända igen?
(mer långsiktiga åtgärder)	
Åtgärder	Vem ansvarar?	När klart?	Uppföljning	

Behandlat av arbetsmiljögruppen	□ Nej	□ Ja	Datum:_____________
Anmälan till Försäkringskassan	□ Nej	□ Ja	Datum:_____________
Anmälan till Arbetsmiljöverket	□ Nej	□ Ja	Datum:_____________
Kontakt med företagshälsovården	□ Nej	□ Ja	Datum:_____________

Underskrift av ansvarig chef
	Datum	
Underskrift av skyddsombud
	Datum	

Anmäl utan dröjsmål till Arbetsmiljöverket om allvarlig olycka eller allvarligt tillbud drabbat arbetstagare. Anmälan kan göras på www.anmalarbetsskada.se eller via svarstjänsten på 010-730 90 00.