Så här arbetar olika myndigheter med säkerhetskultur

Här hittar du artiklar om hur ett antal olika myndigheter arbetar med sin säkerhetskultur. Syftet är att inspirera till idéer och fortsatt arbete.

Det finns ju inte bara ett sätt att arbeta för en god säkerhetskultur, utan flera. Har du ett tips? Mejla det gärna till oss på sakerhetskultur@av.se

E-post till säkerhetskultur

Luftfartsverket, "ingen säkerhetskultur utan rättvisekultur"

Se en film om Luftfartsverkets arbete med säkerhetskultur 

Luftverkets säkerhetskultur, Youtubes webbplats, öppnas i nytt fönster

En sund säkerhetskultur har flera olika beståndsdelar. En av dem är rättvisekulturen. Det är en helt ovärderlig komponent, om du frågar Billy Josefsson, Senior Advisor ATM & Human Performance på Luftfartsverket (LFV). 

Just culture (”rättvisekultur” på svenska) handlar i korthet om att anställda ska våga rapportera oegentligheter eller oavsiktliga fel som de begått, utan rädsla för att bli straffade av företaget eller rättsväsendet.

– Rättvisekulturen är grundläggande för säkerhetskulturen, konstaterar Billy Josefsson. Utan en rättvisekultur vågar medarbetarna inte rapportera sina misstag eller dela med sig av sina observationer. Om den data som ska analyseras inte är rättvisande och representativ så är det svårt att dra rätt slutsatser och lärdomar för att investera rätt i tid och pengar.

– Ett sätt att förbättra säkerheten är att lära av misstagen – men ännu hellre av de händelser som föregår ett misstag. På så sätt kan man förhindra att misstaget överhuvudtaget inträffar. I framtiden måste vi också förstå hur vi ska lära oss av det som går bra och ta vara på de kännetecken som skapar en säker produktion. Det är viktigt att ständigt arbeta med förbättringarna i säkerhetsarbetet, annars riskerar man att minska organisationens förmåga att hantera säkerhetskritiska processer.

Branscherna kan lära av varandra

På en vanlig arbetsplats kan otillräcklig säkerhet leda till allvarliga skador. För Luftfartsverket och den övriga flygledningsbranschen däremot, kan ett ögonblicks försumlighet leda till allvarliga incidenter eller i sällsynta fall till och med kollisioner på marken eller i luften. Tillbud och incidenter – såsom flygplan som inte håller säkerhetsavstånden – leder också emellanåt till krigsrubriker i media.

Därmed är det föga förvånande att LFV är måna om säkerheten – och sin säkerhetskultur. Som aktiv inom CANSO, världsorganisationen för leverantörer av flygtrafiktjänster, deltar Billy Josefsson i det internationella säkerhetsarbetet. Han ser det som en stor fördel att branschen arbetar med säkerhetskulturen på ett internationellt plan. Men lärandet kan även ske mellan olika branscher, poängterar han. Billy Josefsson har föreläst för representanter inom bland annat kärnkraft, läkemedel, sjukvård och byggbranschen.

– Responsen var god och jag tror att det finns många områden där vi kan lära av varandra, både i hur vi tar hand om rapportering och hur vi ger återmatning, det vill säga hur vi utvecklar vår säkerhetskultur. Det handlar mycket om kommunikation och förtroende på företagsnivå. Ledarskapet, så kallad safety leadership, är en gemensam nämnare och är något som säkerhetskritiska branscher måste arbeta med. 

Det ska vara enkelt att rapportera

För att en organisation ska dra nytta av fördelarna med en utvecklad rättvisekultur, ska rapporteringssystemet vara enkelt att använda. Nästa steg är att använda och analysera informationen som finns i rapporterna. Därefter måste företaget agera. Brister ska åtgärdas och de som rapporterar ska få ett kvitto på att felen åtgärdats. Återkopplingen är viktig, understryker Billy Josefsson. 

– Sedan slutet av 90-talet har rapporterna om tillbud på Luftfartsverket stigit från 1 000 till cirka 3 000 per år, säger Billy Josefsson. Jag ser det som ett bevis på att vi har en utvecklad säkerhetskultur. Medarbetarna på LFV vågar rapportera felaktigheter och är goda informatörer. Viljan att förbättra system och hur vi arbetar är förankrad i organisationen sedan länge. 

Säkerhetskulturen är ömtålig

Även om det är viktigt att studera inrapporterade tillbud, tycker Billy Josefsson att organisationer generellt ska bli bättre på att studera de vardagliga händelser som inte leder till tillbudsrapporter. Hur fungerar företaget när allt sker som det ska? Hur kan vi göra för att stärka dessa rutiner och arbetssätt? Och vilka mekanismer är i görning när det finns risk för tillbud?  

– En verkligt proaktiv organisation arbetar med att hela tiden stärka best practise, konstaterar Billy Josefsson. 

I Sverige finns det ett fungerande juridiskt skydd för den som rapporterar egna fel, menar Billy Josefsson. Men i vissa länder, såsom Italien, saknas det lagliga skyddet vilket är ett effektivt hinder för att utveckla rättvisekulturen. Av rädsla för att bli åtalad undviker därför medarbetarna att rapportera. 

Även kommersiell hänsyn kan sätta stopp för rapporteringen. Organisationer som lever på att sälja tjänster, kan lägga locket på i rädsla för att kunder eller media ska få nys om felaktigheterna. Billy Josefsson tror på öppenhet, värdet av att dela information och menar vidare att det är viktigt att företag inte låter vinstintresset tumma på säkerheten.

– Säkerhetskulturen är mycket känsligare än säkerhetsrutinerna. Rutinerna ändras inte över en natt. Men ett uttalande från en vd eller hög chef kan faktiskt rasera en säkerhetskultur från en dag till en annan. Därför behöver säkerhetskulturen vårdas och utvecklas.

Trafikverket, "Nollvision även för arbetsmiljön"

På Trafikverket gäller Nollvisionen även arbetsmiljön. Till 2020 ska man ha kommit halvvägs. Det brådskar att komma igång, men Arbetsmiljöverkets enkätverktyg har gett arbetet en flygande start.

Riktlinjerna drogs upp redan under senvåren 2012, och just som ledningen började se sig om efter ett sätt att ta tempen på säkerhetskulturen fick den nys om Arbetsmiljöverkets enkätverktyg kring säkerhetskultur. 

– Ska jag vara ärlig så var ordet säkerhetskultur ett mer eller mindre okänt begrepp i vår organisation för bara ett par år sedan, säger Per-Erik Westman, säkerhetschef på Trafikverket. 

Enkäten breddar riskbegreppet

Redan under hösten 2012 testkörde ett antal chefer enkätverktyget. Pilotenkäten gav upphov till en del smärre justeringar. Till exempel förtydligade man innehållet i introduktionstexten som följde med enkätutskicket. 

– Vi kände att vi behövde bredda riskbegreppet som det upplevdes hos våra medarbetare. Det skulle inte bara inkludera traditionella arbetsmiljöfrågor, utan även innehålla IT-säkerhet och tillträdesfrågor, säger han. 

Lars Klusell, arbetsmiljöspecialist på Trafikverket, skickade i början på 2013 ut enkäter till 5 842 medarbetare, varav 3 459 svarade – en svarsfrekvens på cirka 60 procent. 

– Det är en ganska normal siffra hos oss. Medarbetarna får ett stort antal enkäter varje år och det är egentligen bara medarbetarenkäten som avviker med klart högre svarsfrekvens, säger Lars Klusell.

Kartläggningen resulterade i handlingsplaner

Trafikverket analyserade själva resultatet av enkäten. Det stora antalet enkätsvar delades upp i ett mindre antal grupper utifrån medarbetarnas arbetsuppgifter: Centrala funktioner, Ekonomistyrning, Trafikledning, Stora projekt etcetera. 

– De områden som fick 2,9 eller lägre i betyg i enkäten har fått göra handlingsplaner för sina respektive områden som respektive skyddskommitté ansvarar för, berättar Lars Klusell. 

Även om en hel del hamnade en bit över 3 i betyg, var det oväntat var någonstans i organisationen som de lägsta betygen identifierades. 

– När vi tittade närmare på det så var det till stor del administrativ personal som satt en bit bort från den operativa verksamheten, säger Per-Erik Westman. 

När Lars och Per-Erik jämförde den administrativa personalen med den operativa personalen inom området Stora projekt visade sig betygen samstämmiga. 

– Betygen låg på goda 3,3 i bägge grupperna. Uppenbarligen hade den goda säkerhetskulturen nått fram även till den administrativa personalen i högre utsträckning än hos administrativ personal i grupper som är längre bort från det rent operativa, säger Per-Erik Westman. 

Bristerna blev tydliga 

Tack vare enkätverktyget kunde Trafikverket utläsa var i organisationen de största bristerna fanns. 

– Det handlar till stor del om brister i ledningens säkerhetsengagemang. Därför har vi redan vidtagit åtgärder. Vi har till exempel åkt runt en hel del i alla de ledningsgrupper vi har för att informera om säkerhetskultur. Vi måste öka medvetenheten om säkerheten i arbetsmiljön. Det är en förutsättning för att vi ska klara vår Nollvision, säger han. Lars Klusell håller med. 

– Visst brister det emellanåt i ledarskapet i den här frågan. Det tar vi på allvar, vilket framgår av att vår generaldirektör Gunnar Malm har skrivit om säkerhet fyra gånger det senaste året i sitt ledningsbrev till chefer. Ett annat eftersatt område är det bakomliggande materialet. Vi måste bli bättre på att arbeta strukturerat med tydliga handlingsplaner. 

Säkerhetsarbetet på Trafikverket fortsätter 

Säkerhetsenkäten blev också startskottet på ett säkerhetsår som startade vid halvårsskiftet 2013 och löper till halva 2014. 

– Vi hade en start med våra chefer som fick lyssna på Marianne Törner som har forskat på säkerhetskultur vid Sahlgrenska akademin i Göteborg. Det var enormt inspirerande. 

Under hösten 2013 ordnas en säkerhetsvecka med föreläsningar, en heldag med ett arbetsmiljöforum och så något man kallar "stand down", vilket innebär att man lägger ner arbetet under 15 minuter för att hedra arbetet för en bättre arbetsmiljö. 

I början på 2014 kommer Trafikverket att göra en uppföljande enkätundersökning. 

– Det blir intressant att se om vi har förbättrat oss. Vår avsikt är sedan att fortsätta med enkätverktyget även framöver, säger Lars Klusell och Niklas Aronsson

Strålsäkerhetsmyndigheten, "Med öga för säkerhetskultur"

På Strålsäkerhetsmyndigheten har man ett systematiskt arbete kring tillsyn på just säkerhetskultur. 

Strålsäkerhetsmyndigheten är en av få myndigheter som utför tillsyn på säkerhetskultur.

– Fördelen med att fokusera på säkerhetskultur är att man kan upptäcka brister i tid och åtgärda dem innan de orsakar allvarliga olyckor, säger Anne Edland, chef för enheten för Människa-Teknik-Organisation (MTO) på Strålsäkerhetsmyndigheten.

Strålsäkerhetsmyndigheten har som uppgift att skydda människor och miljön från oönskade effekter av strålning. De bedriver tillsyn på kärnkraftverk men även på andra verksamheter som avger strålning, såsom sjukhus och tandläkarmottagningar.

Olyckorna blev en ögonöppnare

Tjernobylolyckan inträffade 1986 till följd av ett experiment där flera säkerhetssystem stängts av i strid med gällande regler. Som ett svar på olyckan introducerade Internationella atomenergiorganet (IAEA) begreppet säkerhetskultur samma år för att markera organisationens och ledarskapets betydelse för säkerheten.

I Sverige hamnade säkerhetskulturen på dagordningen på Strålsäkerhetsmyndigheten (som vid den tiden hette Statens kärnkraftsinspektion) efter en händelse i Forsmark år 2006. Under ett underhållsarbete orsakade en brist i arbetsrutinerna en kortslutning.

– Det blev en tankeställare för oss, säger Anne Edland. När vi granskade händelsen såg vi en hel del indikationer på en bristande säkerhetskultur som pågått under en tid men som vi inte hade mäktat med att föra samman till ett mönster.

Myndigheten satte Forsmark under särskild tillsyn och började utveckla ett systematiskt arbete kring tillsyn på just säkerhetskultur. Arbetet innebär i korthet att Strålsäkerhetsmyndigheten kontinuerligt och systematiskt samlar in indikationer på såväl bristande som god säkerhetskultur. Dessa använder man för att bygga ett mönster som ger en helhetsbild av anläggningarna. Till stor del utgår indikationerna från IAEA:s rekommendationer. Dessa indikationer på säkerhetskulturbrister kan vara allt från oreda, medarbetare som inte bär skyddsutrustning och instruktioner som sällan uppdateras, till exempel för att det saknas ett systematiskt angreppssätt eller för att det finns en ovilja att dela med sig av information.

Det är viktigt att lära av misstagen

Enheten för MTO på Strålsäkerhetsmyndigheten, där medarbetarna har beteende- eller kognitionsvetarbakgrund, har samordningsansvaret för tillsynen av säkerhetskulturen. Till stor del sker arbetet genom besök på anläggningarna. Framför allt handlar arbetet om att kunna se mönster och vara uppmärksam på brister som i förlängningen kan orsaka olyckor. Myndighetens medarbetare som arbetar med säkerhetskulturen har även utbildat dem som utför den tekniska tillsynen för att de också ska bli observanta på kulturaspekten.

Under 2009 upptäckte Strålsäkerhetsmyndigheten brister på Ringhals, som då sattes under särskild tillsyn. Det rörde sig bland annat om svagheter i fråga om ledning och styrning, men även om hur man följde rutiner och instruktioner – med andra ord brister som berörde säkerhetskulturen.

Anne Edland anser att myndighetens arbete med säkerhetskultur har varit framgångsrikt och ser gärna att andra myndigheter tar efter.

– Genom att betona vikten av hög säkerhetskultur skapar man en medvetenhet som kan förhindra olyckor, konstaterar hon.

Anne Edland lyfter även fram flyget som en bransch som kommit långt och är värd att efterlikna. De har en utbredd tillbudsrapportering, alltså att de redogör och rapporterar för incidenter som skulle kunna ha orsakat olyckor. Det skapar möjlighet att lära sig och åtgärda problem.

Förändring kräver förtroende och engagemang

När man skapar system för tillbudsrapportering är det också viktigt att de utformas för att bidra till lärande och för att finna grundorsakerna bakom incidenten – inte för att hitta syndabockar.

– Människor kommer alltid att göra misstag. Det man kan göra är att lära sig av misstagen och hantera dem så de inte återupprepas.

Anne Edland betonar även att det är ledningen som har ansvar för säkerhetskulturen och som har möjlighet att göra något åt den.

– Kulturfrågan är svår att komma till bukt med och kräver ett stort engagemang från ledningen. Det går snabbt att rasera en kultur, men det tar väldigt lång tid att bygga upp den. Det är väldigt viktigt att man har hela ledningen med sig när man hamnar i den här typen av problem. 

Transportstyrelsen "Säkerhetskultur som en naturlig del av tillsynen"

Transportstyrelsen är en myndighet som bland annat ser till att tillståndshavarna följer regelverken. Nu pågår ett arbete för att kunna bedöma tillståndshavarnas säkerhetskultur i tillsynen. 

På Transportstyrelsen finns ett internt kompetenscentrum som arbetar trafikslagsövergripande (sjöfart, luftfart, vägtrafik och järnväg) för att säkerställa att frågor kring säkerhetskultur och MTO (människa, teknik och organisation) bevakas och tas omhand på rätt sätt. – Vi har ett starkt fokus på säkerhetsfrågor, säger Sixten Nolén som tillsammans med Inger Engström och Anders Nyberg är utredare på Trasportstyrelsen.

En egen definition

På Transportstyrelsen har man gjort en egen definition av begreppet säkerhetskultur: ”En organisations gemensamma sätt att tänka och agera i förhållande till risk och säkerhet, det vill säga hur en organisation prioriterar och faktiskt arbetar med risker och säkerhet kopplat till sin verksamhet”. 
– Vi har tagit fram definitionen eftersom det finns så väldigt många olika sätt att se på begreppet, säger Inger Engström. 
– Det är viktigt att ledningen är aktiv och tydlig, och inte ger motstridiga budskap. Vi vill se en rapporterande, rättvis och lärande organisation, som dokumenterar och följer upp sitt säkerhetsarbete, utvecklar Anders Nyberg. Sedan en tid finns det en handlingsplan för säkerhetskulturarbetet som Transportstyrelsens kompetenscentrum, arbetar utifrån. 
– Målet för oss är att vi har ett systematiskt sätt att bedöma säkerhetskultur på. Vi har identifierat ett antal problem som vi successivt försöker lösa och ambitionen är att ta fram riktlinjer, bedömningskriterier och stödmaterial för hur myndigheten kan jobba med säkerhetskultur i tillsynen, säger han.

Kontrollerar att man följer lagstiftningen

Transportstyrelsens uppgift är bland annat att kontrollera att tillståndshavarna inom trafikslagen har en säker verksamhet vilket innebär att se till att exempelvis rederier, åkerier och flygbolag följer de regelverk som finns. 
– Regelverken har en viktig funktion för vårt arbete. Det är svårt att i tillsynen anmärka på något som ligger utanför regelverken, men vi kan bli bättre på att hitta tolkningar av regelverken som gör att vi kan ställa krav på tillståndshavarens säkerhetskultur, säger Sixten Nolén.

Säkerhetskultur en naturlig del av tillsynen

Utredarna på Transportstyrelsen ser helst att säkerhetskultur blir en naturlig del av tillsynen. 
– Vi är inte där än. Vi pratar mycket säkerhetskultur inom myndigheten och har börjat föra ut det i trafikslagen, framför allt gäller det luftfarten där man historiskt har jobbat extra mycket med så kallade ”human factors”. Vi känner också att vi har fått med ledningen på att det är viktigt, säger han. Det arbetet till stor del handlar om nu är att finna och lyfta fram konkreta kopplingar till säkerhetskultur i regelverken. 
– Vi går därför igenom valda delar av regelverken för att se vilka tolkningar och kopplingar vi kan göra.

Proaktiv tillsyn

En utmaning för Transportstyrelsen är att i tillsynen av andra upptäcka om en organisations säkerhetskultur håller på att bli sämre. 
– Vi kan inte vara på ett ställe precis när det händer en olycka, utan måste arbeta förebyggande i vår tillsyn så att vi tidigt kan upptäcka brister innan de riskerar att leda till en olycka. Att granska organisationers säkerhetskultur i tillsynen är en naturlig del av en proaktiv tillsyn. Om vi till exempel gör en tillsyn av ett fartyg och noterar att det saknas brandsläckare och flytväst måste vi förstås påpeka detta, men också ställa frågan varför de själva inte har sett och åtgärdat detta, säger Inger Engström. Hon berättar att inspektörerna är medvetna om vikten av en god säkerhetskultur och vill kunna göra bedömningar av säkerhetskulturen hos tillståndshavarna. 
– När det gäller de stora olyckor som sker, ta Costa Concordia till exempel, så är dessa väldigt ofta kopplade till en bristande säkerhetskultur. Det finns mycket att vinna på att bli ett par snäpp bättre på området, säger hon.

För att vi ska kunna besvara dina kommentarer behöver du uppge en e-postadress. Har du en sakfråga hänvisar vi till vårt kontaktformulär.

Kontaktformulär

Senast uppdaterad 2015-08-28