Anmälan av allvarliga tillbud, olyckor och dödsfall till Arbetsmiljöverket

enligt 2 § i arbetsmiljöförordningen.
Det är endast arbetsgivaren som ska lämna anmälan.


Allvarligt tillbud Allvarlig olycka eller annan skadlig inverkan Dödsfall	Tillbud är en händelse som kunnat leda till personskada. Allvarlig olycka eller annan skadlig inverkan innebär personskada. Här förklarar vi begreppen ytterligare

Anmälare

Namn:

Befattning:

E-post:

Här kan du som gör anmälan skriva ditt namn, befattning och e-postadress.

En kopia på anmälan skickas sedan till angiven e-postadress.


Kontaktperson Namn (om annan än anmälare): Telefonnummer:	Kontaktperson är den du vill att Arbetsmiljöverket ska kontakta om det behövs. Har du två telefonnummer, ange båda.


Skadade Antal skadade:	Fyll i antal skadade/avlidna personer. Vid tillbud - hoppa över detta fält.


Yrke / Sysselsättning: Födelseår: Kön:	Ange yrke/sysselsättning, födelseår och kön på den/de skadade.


Skadad nr 2 Yrke / Sysselsättning: Födelseår: Kön:


Skadad nr 3 Yrke / Sysselsättning: Födelseår: Kön:


Skadad nr 4 Yrke / Sysselsättning: Födelseår: Kön:


Skadad nr 5 Yrke / Sysselsättning: Födelseår: Kön:


Skadad nr 6 Yrke / Sysselsättning: Födelseår: Kön:


Skadad nr 7 Yrke / Sysselsättning: Födelseår: Kön:


Skadad nr 8 Yrke / Sysselsättning: Födelseår: Kön:


Skadad nr 9 Yrke / Sysselsättning: Födelseår: Kön:


Skadad nr 10 Yrke / Sysselsättning: Födelseår: Kön:

Händelse

Län där händelsen inträffade.

Datum (ååååmmdd):

Tid (ttmm):

Beskrivning av händelsen (max 2000 tecken):

Välj län där det inträffade.

Fyll i händelsedatum (t.ex. 20091017) och tid (t.ex. 0935).

Beskriv händelseförloppet utan personnamn. Det som har hänt och eventuella skador/symptom.

Skriv om händelsen inträffade på en odefinierbar adress t.ex. i skogen eller längs en väg.

Den skadades arbetsgivare

Arbetsgivare / Arbetsplats:

Organisationsnummer (xxxxxx-xxxx):

Gatuadress:

Postnummer:

Ort:

Med arbetsgivare menas det företag, arbetsställe, organisation eller annan form av arbetsplats där den skadade är anställd.

Fyll i företagets namn, organisationsnummer och fullständig adress.

Arbetsplats där händelsen inträffade (om annan än ovan)

Arbetsgivare / Arbetsplats:

Organisationsnummer (xxxxxx-xxxx):

Gatuadress:

Postnummer:

Ort:

Fyll i var händelsen inträffade om annan än ovan.

Fyll i företagets namn, organisationsnummer och fullständig adress.

Efter att du skickat din anmälan får du en bekräftelse per e-post på att den är mottagen.
OBS! Texten på den bekräftelse du får är inte så utförlig, så använd gärna utskriftsfunktionen nedan innan du skickar din anmälan.